提取城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的一定比例,用于向专业健康保险公司购买大额医疗补贴保险,不仅扩大了基本医疗保险基金,还也提高了参保人的保障水平。

公众期盼的新一轮医疗卫生体制改革终于成为现实。

在公布的新医改方案中,国家明确提出“积极发展商业健康保险,鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品,简化理赔程序,方便群众,保障群众健康”。满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险和各种形式的补充保险,满足基本医疗保障以外的需求。”

湛江小步试点对全国意味着什么?

一体化改革的由来

2007年9月,广东省湛江市政府启动城乡居民医保一体化改革。 2009年1月,湛江市实现新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险一体化,全市近80%的人口纳入这一制度。

为将这一模式推广到新型农村合作医疗,建立以基本医疗为主、大额补贴为补充的城乡居民基本医疗保障体系,在经济相对欠发达的湛江市,政府通过医疗保障制度改革引入商业保险等市场工具,使563万城乡居民在不增加个人负担的情况下享受到了更高水平的医疗保障和医疗服务,充分体现了医疗保障的放大效应。基本医疗保险基金商业保险。 。

“我们从去年开始就和中国人民保险公司合作,为城镇居民提供补充医疗保险。我市居民基本医疗保险有每人每年20元和50元两种选择。”湛江市社会保险基金管理局政策咨询热线工作人员告诉记者。

湛江市社保基金管理局副局长冯志强表示,“根据医保基金情况,我们遵循‘缴费不增、待遇不减、水平提高’的基本原则。”提高服务水平、提高管理水平,提取城乡居民基本医疗保险。医疗保险个人缴费部分的一定比例用于向专业健康保险公司购买大额医疗补贴保险,允许城乡居民在保持缴费标准不变的情况下提高参保限额。这不仅扩大了基本医疗保险基金,也增加了医疗保险费用。对受保人的保护水平。”

商业保险如何融入医疗保险

“我去湛江考察时,当地人给我举了一个例子。一位农民看病花了600多元。为了报销,他请有关部门和人员签字盖章,并赠送了10多名老妇。鸡,找了之后说:‘你只付20块钱,报销600块钱?不,我会补偿你300元。农民们非常恼火。”人保健康总裁李玉泉坦言,虽然这个案例比较极端,但却真实反映了此前参保人报销难、审批复杂的诸多问题。过程。

为配合当地政府,参与推进城乡居民医疗保障一体化改革,人保健康在不增加居民负担的情况下,为所有参保人员提供补充医疗保险和健康管理服务。 “当时,人保健康为湛江市提供了一套完整的补充医疗保险服务管理方案。”李玉泉说道。

具体内容是湛江地区所有社保参保人员缴纳20元或50元,政府补贴90元。居民缴费20元,可享受100元起、最高15000元的医疗报销。享受50元的居民报销标准也为100元,但上限提高到3.5万元。

李玉泉表示:“为了让湛江地区新型农村合作医疗保险与城镇职工、城镇居民医疗保险更好配合,让参保人员得到更大保障,湛江市社保局已为被保险人提供了保险。我缴纳的补充医疗保险20元中,我花了3元。该补充医疗保险由人保健康提供。购买这项补充医疗保险后,缴纳20元保险的报销限额从原来的1.5万提高到3.5万。一万元,即原上限额度15000元至35000元的部分,由中国人民保险公司理赔。这相当于提高了20元级别的上限额度,但参保人的负担却没有增加一分钱。”

原来参保人员的医疗费用报销仅限于县区医院的费用。现在,湛江全市172家医院的医疗费用不仅可以报销,而且结算也非常方便。

李玉泉说,金额低于15000的,是社保报销的部分。被保险人无需提交账单即可索赔。他只需向医院缴纳自己的部分,其余部分由社保局与医院结算。超过15000个理赔将由我们的健康保险公司进行理赔,人保健康将与医院进行理赔。人保健康将提前拨付给医院资金,超出部分返还,少部分在年底报销。

人保健康提供基本医疗保险费用审核、就业检查、当地社保部门医院直接结算等专业管理服务,方便参保人员就医和费用结算报销,有效控制不合理医疗行为。 ,提高有限医疗保障运行效率。李玉泉特别补充道。

此外,与人保医保部门联合开发的医保信息管理系统,可以对参保人员的就医行为进行全程监控,防止因病床住院、小病和大病的发生待遇,减少不合理补偿。

模式可探索

对于引入市场机制、与商业保险公司合作,冯志强坦言,降低了政府管理成本,弥补了经办机构管理实力的不足。并且借助其专业技术实力、管理经验和网络优势,同地办公、联合管理,实现了资源共享和优势互补,有效整合社会资源,提高了相关机构的管理服务水平,方便了就医。对于被保险人。提高医疗保障体系运行效率,实现参保人、政府、医院、保险公司的共赢。

业内专家一致认为,医改最大的特点是回归公益性。回归公益后,由于需求差异的影响,一些服务无法满足所有人的需求。从构建机制上看,一些政府购买活动是必须要做的,包括商业保险模式,也必须发挥其资源优势。 。

湛江的这个模式无疑是可以探索的。广东省卫生厅副厅长廖心波表示:“要推动医疗保险制度多制度、多规范,因为它可以产生竞争,通过竞争为参保人员提供优质、安全、有效的服务。鼓励私人医疗机构参与也很重要,因为它们可以补充政府保险。”